Quels mécanismes pour expliquer les causes de la Mort Inattendue du Nourrisson (mort subite du nourrisson)?

Voici la présentation d’un article publié dans Human nature fin 2024,  ayant pour thème la compréhension des causes de  la Mort Inattendue du Nourrisson (MIN), aussi appelée Mort subite du nourrisson, et l’élaboration d’une théorie sur la pathogénèse de cette affection.

S’il est établi qu’il existe des facteurs de risques: environnementaux (parents qui fument), comportementaux (placer le nourrisson sur le ventre) et sociaux (précarité) , le fait que la grande majorité des enfants soumis à ces risques survivent a été attribué à une vulnérabilité biologique des victimes.

Les auteurs soulèvent les limitations de cette théorie du “Triple risque” dans la pathogenèse de la MIN, puisque parmi les enfants soumis aux risques seule une petite minorité succombera. Les auteurs soulignent les nombreuses questions qui persistent autour de la MIN en étudiant la littérature.

Ainsi, pour certains enfants un certain risque sera fort alors que pour d'autres le même risque sera très faible : les auteurs expliquent cela par les caractéristiques développementales de l’enfant. 

Cette théorie de “l’évolution et du développement” conceptualise que la MIN est la résultante du croisement de challenges environnementaux que rencontre l’enfant (paysage de risques), et des ressources de développement que l’enfant a accumulé (paysage protecteur) .

Les auteurs explorent ces facteurs protecteurs en détail, décrivant leur origine selon la théorie de l’évolution , et expliquant pourquoi selon eux cette approche va au-delà de la théorie des risques actuelle.

Ils posent notamment les questions suivantes:

• la période de grâce entre 0 et 4 semaines: pourquoi le nouveau né est-il moins à risque qu’un bébé de 3 mois? 

• Les garçons sont plus à risque de MIN (ratio 60-40)  et sont plus à risque d’être placés sur le ventre. Pourtant, si on regarde les risques relatifs de la position ventrale dans les études , les filles ont 3 fois plus de risque que les garçons: pourquoi les filles seraient-elles plus à risque en position ventrale?

• De même , 2/3 des nourrissons qui décèdent dans leur propre berceau sont des garcons, alors qu’en cosleeping le sex-ratio est le même: pourquoi les garçons seraient protégés en cosleeping? 

• Pourquoi la position ventrale est moins à risque dans le cosleeping que lorsque bébé dort seul?

• Pour la position ventrale: il semble qu’elle soit plus à risque s'il elle arrive de manière ponctuelle que si c’est la position habituelle et que l’enfant en a fait plusieurs fois l’expérience 

• Il en est de même pour le partage du lit parental, qui semble moins à risque s’il est habituel que s' il arrive ponctuellement: le  cosleeping habituel ne semble pas associé avec un risque accru de MIN par rapport à un cosleeping exceptionnel.

Les explications des auteurs se basent sur la théorie de l’évolution et l’analyse d’études épidémiologiques 

La période de grâce de la mort subite du nourrisson:

En effet le risque de MIN est bas de 0-4 semaines, et est multiplié par 5 entre 2 et 4 mois. La même chose est observée pour le risque de suffocation.

Et cela alors que le bébé humain est très immature à la naissance, et que cela  va à l’encontre de la distribution de la mortalité infantile en générale où plus l’enfant est immature et plus il est à risque.

Il y a plusieurs hypothèses concernant l’augmentation du risque entre 2 et 5 mois:

• une des théories comportementalisme (Burn and Lipsitt 1991) est que le nouveau né naît avec certains réflexes innés (subcortical reflex behavior), qui progressivement lors d’une période de transition laissent la place à des comportements acquis par l’apprentissage (cortical responses), sous la dépendance de l’environnement et des capacités biologiques (biological readiness) 

Par exemple si l’on couvre les narines d’un nouveau né, cela engendre une série de comportements: tourner la tête sur les côtés, mettre la tête en arrière, mettre les mains au visage, puis commencer à pleurer et faire glisser l’objet du visage, suivi d’un soupir de soulagement.

-> ces comportements sont plus efficaces chez le nouveau-né que chez l’enfant plus grand.

Les auteurs mettent en avant deux facteurs:

• biological readiness: la capacité biologique: certains enfants ont des réflexes innés plus développés que d’autres, qui arrivent dans la période de transition et d'apprentissage avec un niveau d'apprentissage plus bas.

Plusieurs études montrent les capacités d’apprentissage des nouveaux nés, qui peuvent modifier leur comportement en réponse à un stimuli, même endormis.

Ces comportements sont très importants notamment pour l’apprentissage de la position ventrale, où un ensemble de compétences régulatrices et  motrices doit être mis en place pour prévenir le risque d’obstruction des voies respiratoires et de suffocation  incluant se réveiller, et signaler de manière adéquate.

Quand on soumet des enfants sur le ventre et que l’on compromet de manière expérimentale leur respiration (en couvrant le visage, en les exposant à des taux de CO2 plus importants): les enfants sur le ventre mettent en jeu une série de comportements : fouissement, lever la tête, la tourner de coté, accompagner de soupirs, bruits, mouvements des bras et jambes, réveil complet et pleurs . Mais ces comportements varient selon les enfants, par exemple tourner la tête des deux côtés était plus efficace pour les bébés expérimentés avec la position ventrale. L’efficacité de ces  comportements protecteurs ne dépendaient pas de l’âge 

-> il y a des comportements appris durant le sommeil sur le ventre. Endormi sur le ventre visage face au matelas, les enfants vont expérimenter de brèves périodes d’asphyxie due à la respiration de l’air expiré, suivi de brefs réveils avec mouvements actifs incluant tourner la tête des 2 côtés

LES LEÇONS DE L'ALLAITEMENT

Les auteurs envisagent l’allaitement comme un entraînement au développement des capacités de protection en cas d’asphyxie

Les enfants au sein expérimentent fréquemment l’obstruction de leurs narines et apprennent à se dégager en tournant la tête, et ces comportement deviennent de plus en plus efficace au fil des expositions.

Il se peut donc que ce manque d'expérience d’obstruction nasale des bébés au biberon soit en jeu avec le taux plus important de MIN chez les bébés nourris au biberon. 

Il se peut également qu’au lieu d’apprendre à se dégager, certains enfants apprennent à s’habituer aux asphyxies, devenant plus vulnérables une fois exposés à une obstruction aérienne plus longue ou plus sévère.

Études épidémiologiques qui soutiennent la perspective de développement

Certaines études mettent en avant  qu’une vulnérabilité précoce est un facteur de risque de MIN

Ex: score agar bas à la naissance, petit poids de naissance, détresse respiratoire post natale, et hospitalisations prolongées 

-> un retard développemental dû à la prématurité, au poids de naissance augmente les risques de la position ventrale (moins de capacités motrices pour dégager sa tête) mais il y a également les comportements acquis de manière post natale qui jouent un jeu

Dans l'étude épidémiologique nordique sur le syndrome de mort subite du nourrisson, 92 % des victimes retrouvées face contre matelas appartenaient au groupe des dormeurs inexpérimentés sur le ventre (L’Hoir et al., 1998). De même, Mitchell, dans son analyse de la cohorte néo-zélandaise de morts subites du nourrisson, n'a trouvé que 10 % de dormeurs expérimentés sur le ventre parmi les victimes qui s'étaient mises en position ventrale lors de leur dernier sommeil (Mitchell et al., 1999b).

Les auteurs emmettent l’hypothèse que le fait de positionner les enfants systématiquement sur le dos contribue au pic d’incidence de MIN de 2à 5 mois: lorsque les enfants apprennent a rouler d’un côté à l’autre il se peut qu’il se retrouve sur le ventre, incapable de faire les mouvements protecteurs, n’ayant pas été entrainé à le faire. 

Comment expliquer les variations dans le risque de la position de sommeil ventrale

• Le risque de MIN en position ventrale est plus important si l’enfant a trop chaud, est malade, a des couvertures lourdes ou un matelas mou: cela représente une augmentation des défis d’adaptation 

Les autres risques sont développementaux  et reflètent la maturité de l’enfant: 

- son âge et le développement des stratégies de protection lors de la transition et de la perte des reflexes innés

• les facteurs de risque du développement in utero: tabac , prématurité, petit poids de naissance

• L’expérience: la position ventrale est plus à risque pour les nourrissons inexpérimentés, ou qui ont eu moins d’occasions d’apprendre 

• Le sexe: les filles sont moins fréquemment posée en position ventrale, donc moins expérimentées . Les garçons pourraient avoir des capacités motrices plus développés du fait de la génétique et la possibilité de tourner plus facilement

• L’influence de l’environnement du sommeil: il y semble y avoir plus de risque en position ventrale chez le bebe seul dans son lit que le bébé en cosleeping. 

=> Les bébés en cosleeping pourraient avoir une capacité développementale accrue car dès la naissance ils sont soumis à des stimulations dues à la proximité, à des interactions et des co-régulations intenses, avec l’aide de la mère pour tous challenges induits par la position .

L’allaitement génère une position sur le dos ou le coté plutôt que ventrale 

• L’influence du jour et de la nuit: les enfants placés en position ventrale la journée semblent plus à risque de MIN que la nuit . On suppose que les conditions des siestes sont plus à risque: pas de surveillance, placement dans un canapé ou sur le ventre sans expérience précédente par une personne connaissant peu l’enfant, pas de cosleeping er de coregulation 

Les dangers de la position ventrale semblent donc dépendre de deux facteurs qui s’entremêlent, et lorsqu’il y a un déséquilibre cela résulte en la MIN

• le fait d’être prêt au niveau développemental 

• Les défis environnementaux : matelas mou, couvertures lourdes, chaleur

Le "Package d'évolution" 

Les auteurs font l’hypothèse que les facteurs protecteurs de la MIN, qui permettent le développement des capacités de protection dépend du type d’interaction avec l’environnement

Les enfants humains sont les plus immatures en termes de développement de tous les mammifères précoces et se développent dans un contexte de coregulation avec le parent : allaitement, cododo, proximité intense, portage : le "package d’évolution"

Ce maternage proximal est ce qui est attendu par le petit humain du point de vue de l’évolution et a des effets sur le développement, y compris de développement de capacités de protection de la MIN

• l’allaitement permet à l’enfant de développer des stratégies en cas de suffocation :L’allaitement peut être vu comme un entraînement anti-asphyxie , guidé par la mère. Les enfants sont moins souvent posés sur le ventre lorsqu’ils sont allaités

• Le portage est une adaptation biologique de notre espèce. En équilibre constant contre la gravité, avec un contexte  de stimulation sociale et environnemental , cela favorise le développement musculaire du cou, des jambes et du tronc et sans doute également correspond également à un entraînement contre l’asphyxie

• Le cosleeping: dans le contexte de l'évolution, les petits humains ont partagé la surface de sommeil de leur mère dans une proximité étroite, afin de les protéger des prédateurs, des insectes, ou des baisses de température. 

  Le contexte de sommeil solitaire est très récent dans notre histoire. En cosleeping, les cycles de sommeil se synchronisent entre la mère et l’enfant et les bébés passent plus de temps en sommeil actif ce qui permet des réveils plus faciles et une activité motrice plus importante .

Le cosleeping permet énormément de stimulations des capacités de développement de bébé, de coregulation , et lorsque celui-ci est commencé dès la naissance il n’augmente pas le risque de MIN, voire il soumet certainement l’enfant à des entraînements pour protéger ses voies aériennes

Toutes les stimulations sensori-motrices et développementales  du maternage proximal contribueraient donc à augmenter les capacités de protection de l’enfant

Quelle position de sommeil choisir pour le plus de securité? 

Le choix d’une position devrait tenir compte de ce "package d’évolution ", qui devrait soutenir la survie du petit.

Ici la position ventrale apparaît comme un paradoxe: elle est liée à plus de sommeil profond, des durées de sommeil plus longues, moins de réveils et de pleurs , moins d’activité motrice ou de réaction au bruit que sur le dos.  Cette position est d’ailleurs préférée par les enfants en bonne santé qui dorment seuls une fois qu’ils savent rouler sur le ventre. Et cela explique également que les parents, malgré les recommandations officielles de mettre l’enfant sur le dos, continuent d’utiliser la position sur le ventre.

La position ventrale semble également développer l’acquisition motrice .

De même la position sur le côté  est associée à un risque plus élevé de MIN (risque de rouler sur le ventre), mais c’est la position habituelle des bébés allaités qui dorment à proximité de leur mère . Les mènent repositionnent fréquemment leur bébé dans un demi-sommeil, sur le côté ou sur le dos. Et les bébés allaités semblent passer plus de la moitié de leur temps de sommeil dans cette position . Le facteur protecteur semble ici la position prise par la mère: the cuddle curl, position en C qui permet de prévenir le passage sur le ventre du bébé .

Les auteurs évoquent le contexte des chasseurs-cueilleurs où la position ventrale sur le corps de la mère, en mouvement ou endormie, devait être la norme biologique , un contexte de co-régulation et de proximité consciente, alors qu’être placé sur le ventre sur une surface dure devait être un risque pour les prédateurs. Les positions sur le côté ou sur le dos à coté de la mère endormie devaient également être possibles 

Donc d’un point de vue de l'évolution, ni la position ventrale si la position dorsale ne peuvent être considérés comme la norme biologique de notre espèce

Les auteurs font l’hypothèse que la position ventrale sur le corps d’un parent, dans un contexte de coregulation , est un contexte d’apprentissage en sécurité pour l’enfant , lui permettant d’avoir des stimulations et une co-régulation, le parent vérifiant régulièrement le bébé.

Il se peut même qu’il y ait une coregulation plus profonde: de la température, de la respiration, avec une stimulation qui soutient la maturation cérébrale. Et donc cela permettrait au bébé d’apprendre sur son parent les défis de cette position ventrale en toute sécurité .

Mais cela reste une supposition qui n’a pas été prouvée et la position sur le dos reste la seule recommandée en terme de sécurité.

Si l’on accepte l’hypothèse du "package maternage proximal" comme étant la norme de notre espèce alors les auteurs soulignent que notre environnement moderne pourrait contribuer au risque de MIN:

• l’environnement peu stimulant, solitaire , avec peu de proximité physique et d’interactions n’est pas propice aux apprentissages protecteurs

• Un enfant soumis à la fumée du tabac ou seul dans une chambre n’est pas une situation prévue par l’évolution et confère un risque de MIN

• La prématurité ou l’exposition intra utérine à des toxines peuvent prévenir le développement des capacités de protection en raison de retards développementaux

Les auteurs continuent l’article  en soulignant le manque d’études pour valider ces hypothèses 

Ils font référence aux autres pays dans lesquels les pratiques de maternages sont différentes des pratiques occidentales (cosleeping, portage, interactions fréquentes avec la famille), et les taux de MIN sont moins importants (mais peut être que le recueil des données est moins fiable également),  : dans les pays asiatique le cosleeping est la norme et les taux de MIN sont bas. 

Au Royaume -Uni, les taux de MIN sont moindres selon les origines ethniques où les pratiques de cosleeping sont normales  :5 fois moins de MIN  chez les personnes d’Inde, du Pakistan et de Benglasdesh , blanches non anglaises et noir africain comparé aux personnes blanches anglaises. 

Concernant l’allaitement, les auteurs soulignent

• le riche environnement en terme de stimulation des capacités de développement, souvent relié au cosleeping, avec plus de supervision maternelle (qui vérifie son bébé régulièrement)

•  la mise en pratique de la protection des voies arériennes lors des tétées , qui permettrait au bébé d’apprendre à se réveiller plus facilement, 

En conclusion, 

Les recommandations gouvernementales en France déconseillent la pratique du cosleeping, mettant les parents en situation d’échec et d’épuisement, puisque la plupart des bébés n’acceptent de dormir qu’en contact étroit avec la mère. Cette dissonance entre les recommandations et les pratiques instinctives des parents  contribue certainement à impacter la santé mentale des mères, vulnérables et souvent en hypervigilance en post-partum.

 Cet article émet des hypothèses sur:

- les mécanismes de protection développés avec l’expérience par les bébés 

- les mécanismes protecteurs de la MIN en cas d’allaitement, 

- la position ventrale sur le corps de la mère endormie, sûrement la plus probable en terme d’évolution, qui d’ailleurs est utilisée lors du peau à peau et permet de stabiliser les bébés prématurés .

BIBLIOGRAPHIE

Renz-Polster, H., Blair, P. S., Ball, H. L., Jenni, O. G., & De Bock, F. (2024). Death from Failed Protection? An Evolutionary-Developmental Theory of Sudden Infant Death Syndrome. Human Nature, 35(2), 153-196. https://doi.org/10.1007/s12110-024-09474-6

Termes utilisés:

Cosleeping désigne le partage de la surface de sommeil entre le bébé et l’adulte. Je l’ai préféré à cododo qui en France est plus largement utilisé pour désigner un berceau posé en “side-car” du lit parental