Frenotomie pour l'ankyloglossie chez l'enfant de moins de 5 ans

Frenotomie pour l'ankyloglossie chez l'enfant de moins de 5 ans : une revue systématique de la littérature (2025)

Référence de l'article présenté : Delgadillo GJ, Zlatar Rojas J, Muñoz MA, Luque-Martínez I. Frenectomy for ankyloglossia in children under five: a systematic review and meta-analysis on breastfeeding outcomes. Int Breastfeed J. 2025;20:81.

Crédit photo: Polina Kuzovkova-Unsplash

1. Contexte et Problématique

L'ankyloglossie (frein de langue serré) touche entre 4 % et 16 % des nouveau-nés. Elle résulte de la persistance de tissu embryonnaire sous la langue, limitant la mobilité linguale. Cette contrainte anatomique peut entraîner :

• Des difficultés de succion et de transfert du lait.

• Une réduction de la production de lait maternel consécutive à un moindre transfert de lait.

• Une prise de poids insuffisante chez le nourrisson.

• Des douleurs mammaires maternelles.

• À plus long terme, les auteurs évoquent des troubles de la croissance cranio-faciale, des troubles respiratoires ou de l'apnée du sommeil.

La frenotomie (ou frenectomie) est le traitement chirurgical le plus courant lorsque les conseils en lactation échouent. Cependant, la prévalence des diagnostics a augmenté de manière spectaculaire (jusqu'à +834 % aux États-Unis, en Australie et au Canada entre 1997 et 2012), parallèlement au nombre d'interventions, soulevant des questions sur le sur-diagnostic et la variabilité des pratiques. 

2. Méthodologie de l'Étude

Cette revue systématique et méta-analyse a été conduite selon les directives PRISMA

Population étudiée

• Critère d'inclusion : Enfants de moins de 5 ans en bonne santé.

• Intervention : Frenotomie (quelles que soient la technique : ciseaux, laser).

• Résultat principal : Amélioration des performances d'allaitement (avant/après).

• Exclusion : Enfants avec des besoins de santé spéciaux (risque de variations anatomiques).

Stratégie de recherche

• La recherche des études a été réalisée en consultant plusieurs bases de données

• 2 961 enregistrements ont été sélectionnés, et après élimination des doublons, il restait 1 329 études uniques.

• 55 études incluses pour l'analyse qualitative.

• Inclusion en méta-analyse : Seulement 6 études ont fourni des données quantitatives comparables (pré/post-opératoire avec outils validés).

  
  

3. Analyse des Résultats

A. Analyse Qualitative (55 études)

L'examen détaillé des 55 études a révélé une grande hétérogénéité dans les pratiques cliniques :

• Seules 28,6 % des études utilisaient des instruments diagnostiques validés.

• Les classifications les plus fréquentes étaient : Coryllos (27 %, purement anatomique) et Hazelbaker (HATLFF) (19 %, fonctionnel).

• Cette disparité empêche une comparaison fiable entre les études.

Mesure des résultats : La majorité des études reposent sur des auto-évaluations maternelles :

• Échelle Visuelle Analogique (VAS) pour la douleur du mamelon (33 %), Score LATCH (20 %), Infant Breastfeeding Assessment Tool (IBFAT) (13 %).

• Peu d'études utilisaient des mesures objectives (débit de lait, imagerie par ultrasons).

• Protocoles chirurgicaux et soins :

41 % des études ne spécifiaient pas l'anesthésie. 33 % utilisaient des agents topiques, 5 % une anesthésie locale.

Concernant les soins post-opératoires, dans 80 % des cas, aucune instruction n'était donnée, 13 % recommandaient des exercices d'étirement, 7 % interdisaient toute manipulation.

Suivi : Les protocoles de suivi étaient rares et non standardisés (24h, 7-14 jours, 1 mois, etc.).

B. Analyse des Risques de Biais

L'évaluation de la qualité méthodologique a mis en évidence des faiblesses majeures :

• Biais de sélection : Présent dans 33 % des études.

• Biais de détection : Présent dans 93 % des études (due à l'absence d'outils standardisés).

• Qualité globale : Plus de 60 % des cohortes et 72 % des études transversales présentaient un risque de biais modéré à élevé.

  
  

C. Analyse Quantitative (Méta-analyse : 6 études)

Seulement 6 études ont pu être combinées statistiquement (Total N = 768 sujets).

1. Résultat brut :

Risque Relatif (RR) de 1,42 (IC 95 % : 1,32–1,53).

Interprétation : La frenotomie semble améliorer les résultats de l'allaitement par rapport à l'absence d'intervention.

Problème : Hétérogénéité très forte (I² = 74,8 %).

2. Analyse de sensibilité

Exclusion de l'étude "Ballard 2002" car cette étude avait des valeurs extrêmes.

Une fois exclue, l'effet global devient non significatif : RR = 0,99 (IC 95 % : 0,98–1,01).

Le bénéfice observé dans l'analyse globale dépendait presque entièrement de cette étude unique. Sans elle, il n'y a pas de preuve statistique d'efficacité.

Nous vous présentons l'etude Ballard dans cet article

3. Analyse par taille d'échantillon :

Petites études (N ≤ 100) : Tendance non significative en faveur de la chirurgie.

Grandes études (N > 100) : Effet nul.

Conclusion : Les études les plus robustes (plus grandes) ne montrent pas de bénéfice clair.

4. Biais de publication :

Les tests d'Egger et les plots en entonnoir n'ont pas montré de biais de publication significatif, suggérant que les résultats négatifs n'ont pas été occultés.

4. Discussion et Implications Cliniques

Le problème de la "Controverse"

L'étude met en lumière le manque de consensus entre les professionnels :

En effet, seuls 10 % des pédiatres et 30 % des ORL pensent que l'ankyloglossie affecte l'alimentation. À l'inverse, 69 % des consultantes en lactation rapportent des difficultés liées à cette condition.

Les sociétés savantes divergent : L'American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) et le NICE (UK) reconnaissent l'impact, tandis que les sociétés pédiatriques canadienne et japonaise ne soutiennent pas la frenotomie systématique.

Limites majeures de la littérature actuelle

1. Absence de critères diagnostiques unifiés : On ne compare pas la même chose d'une étude à l'autre.

2. Manque de données objectives : Trop de dépendance au ressenti maternel, sujet à biais.

3. Hétérogénéité des techniques : Laser, ciseaux, anesthésie, soins post-opératoires... tout varie.

4. Faible nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR) : Seulement 5 ECR inclus, dont la plupart avaient des risques de biais élevés.

   
   

Conclusion de l'article

Bien que la méta-analyse initiale suggère un effet positif, la faible qualité méthodologique, l'hétérogénéité et la dépendance à une seule étude empêchent de tirer des conclusions.

Les auteurs concluent que la frenotomie ne doit pas être pratiquée en routine, et recommandent une approche individualisée, multidisciplinaire et basée sur des outils diagnostiques validés. Ils indiquent qu’il est impératif de développer des protocoles standardisés (diagnostic, chirurgie, suivi) et de mener des essais cliniques de haute qualité (ECR) avec des suivis à long terme.

5. Points Forts et Biais de cette Revue Systématique

Points Forts 

• Transparence totale : Enregistrement préalable (PROSPERO) et respect strict du protocole PRISMA.

• Honnêteté intellectuelle : Les auteurs ont explicitement exclu 49 études sur 55 de l'analyse quantitative car elles n'étaient pas comparables, évitant ainsi de fausser les résultats avec des données incohérentes.

• Analyse de robustesse : L'analyse de sensibilité (exclusion de l'étude aberrante) et l'analyse par sous-groupes (taille d'échantillon) sont des indicateurs de rigueur scientifique.

• Identification précise des biais : L'article ne se contente pas de dire "les études sont mauvaises", il quantifie exactement où se situent les problèmes (93 % de biais de détection).

Biais et Limites de cette Revue

• Limitation de la base de données quantitative : Le fait que seule une poignée d'études (6) soient incluses en méta-analyse rend les résultats statistiques peu stables. La conclusion "non significative" après exclusion d'une étude montre que la preuve est fragile.

• Biais de langue et de date : Bien que non restreints, la majorité des études proviennent de pays anglophones ou d'Europe, limitant peut-être la représentativité mondiale.

• Dépendance aux données existantes : La revue ne peut que constater les limites de la littérature existante ; elle ne peut pas les corriger. Si la littérature est biaisée, la revue le reflétera, mais ne l'effacera pas.

• Absence de données à long terme : L'étude se concentre sur les résultats immédiats à court terme (allaitement), laissant de côté les impacts à long terme (parole, développement facial, sommeil) qui nécessitent des études longitudinales.

Conclusion

Cette étude de 2025 est un rappel nécessaire à la prudence. Elle démontre que malgré l'augmentation massive des diagnostics et des interventions, la preuve scientifique de l'efficacité de la frénotomie pour l'allaitement reste insuffisante et controversée.

Pour les professionnels de la lactation, cela signifie qu'il est important:

1. D'utiliser des outils diagnostiques validés : aucun outil n’est validé à ce jour.

2. D'épuiser les options non chirurgicales validées  (conseils en positionnement, aide à la mise au sein) avant d'envisager une intervention.

3. De considérer la frenotomie comme une option individuelle et non comme une procédure de routine.

Rappelons ici que

•  Les parcours multidisciplinaires n’ont pas non plus fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la frénotomie ou la prise en charge  l’ankyloglossie. voir cet article à ce sujet

• Il y a une surmédicalisation des problématiques de santé périnatale avec un blind spot important en terme de recherche concernant les douleurs du mamelon et les problématiques de prise de poids, souvent réduites à un facteur (le frein de langue) sans analyse multifactorielle (c’est un thème que nous abordons dans le module 1 de la formation NDC et dans cet article .)