Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique, et allaitement : synthèse des données actuelles

Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et allaitement :comment accompagner les mères?

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI): maladie de Crohn (MC) et rectocolite hémorragique (RCH), touchent préférentiellement les femmes en âge de procréer, avec un pic d'incidence entre 15 et 35-40 ans. Cette coïncidence avec les années de fertilité place la question de l'allaitement au cœur des préoccupations des patientes comme des soignants, à deux niveaux distincts qu'il convient de ne pas confondre :

1. L'allaitement reçu durant la petite enfance joue-t-il un rôle dans le développement ultérieur d'une MICI ?

2. L'allaitement de son propre enfant, pour une femme déjà atteinte de MICI, est-il sûr pour elle (risque de poussée) et pour son nourrisson (exposition aux traitements) ?

Cette synthèse reprend les données disponibles sur ces deux axes, à partir de la littérature la plus récente.

1. Allaitement dans l'enfance et risque de développer une MICI : des données qui évoluent

1.1 Les méta-analyses historiques concluent à un effet protecteur

Plusieurs méta-analyses d'études cas-témoins ont longtemps conclu à une association protectrice entre allaitement dans l'enfance et risque ultérieur de MICI. La méta-analyse de Xu et al. (2017, Alimentary Pharmacology & Therapeutics), portant sur 35 études (7 536 patients atteints de MC, 7 353 de RCH, 330 222 témoins), retrouvait un odds ratio (OR) de 0,71 pour la MC et de 0,78 pour la RCH chez les sujets ayant été allaités par rapport à ceux ne l'ayant jamais été. 

L'effet apparaissait dose-dépendant : la réduction de risque était la plus marquée pour un allaitement d'au moins 12 mois (OR autour de 0,20 pour la MC et la RCH, comparé à 3 ou 6 mois), et le bénéfice semblait plus prononcé dans les populations asiatiques que caucasiennes. Une méta-analyse antérieure de Klement et al. (2004) allait dans le même sens, tout en soulignant la faible qualité méthodologique de la plupart des études incluses.

Ces travaux reposent presque exclusivement sur des études cas-témoins rétrospectives, où l'exposition à l'allaitement est reconstituée par les parents plusieurs années, voire décennies, après les faits :  un contexte propice au biais de mémorisation (les parents d'un enfant malade pouvant se souvenir différemment de l'histoire alimentaire que ceux d'un enfant en bonne santé).

1.2 une cohorte prospective récente ne retrouve pas d'association

Une étude de cohorte prospective de grande ampleur publiée en 2024 dans Clinical Gastroenterology and Hepatology (Agrawal et al.) vient nuancer sensiblement ce tableau. En combinant trois cohortes de naissance nationales scandinaves (Danemark, Norvège, Suède ; près de 170 000 enfants suivis de 16 à 22 ans en médiane), les auteurs n'ont retrouvé aucune association entre la durée d'allaitement exclusif ou global et le risque de MICI, de MC ou de RCH chez la descendance, quelle que soit la façon de découper les catégories de durée. 

L'intérêt de cette étude tient à sa méthodologie : recueil prospectif de l'exposition (donc sans biais de mémorisation), suivi de très longue durée via des registres nationaux validés, et effectifs importants. Les auteurs rappellent que deux cohortes historiques (Nurses' Health Study, Nova Scotia Atlee Perinatal Database) avaient déjà rapporté des associations nulles, contrastant avec la majorité des études cas-témoins.

1.3 Comment concilier ces données ?

La discordance entre études cas-témoins (effet protecteur) et études de cohorte prospectives (absence d'effet) illustre un point de méthodologie important : les études de cohorte, moins sujettes au biais de mémorisation et à la confusion résiduelle, sont considérées comme plus robustes pour ce type de question. Il n'en demeure pas moins que :

• Les données scandinaves ne concernent que des populations à haute incidence de MICI et à fort taux de facteurs de confusion propres à ces pays ; leur généralisation à d'autres contextes (notamment aux pays où l'effet protecteur semblait plus marqué, comme certaines populations asiatiques) n'est pas certaine.

• Le suivi (16-22 ans en médiane) couvre essentiellement les MICI à début pédiatrique et adulte jeune, mais pas les formes à début plus tardif.

Il n'est aujourd'hui pas possible d'affirmer avec certitude que l'allaitement protège l'enfant contre la survenue future d'une MICI. Les recommandations de santé publique en faveur de l'allaitement restent bien sûr valables pour l'ensemble de leurs autres bénéfices, mais l'argument « anti-MICI » doit être relativisé auprès des familles, en particulier celles ayant des antécédents familiaux de MICI, pour éviter de faire peser une charge de culpabilité injustifiée en cas de non-allaitement.

2. Allaitement et activité de la MICI maternelle en post-partum

Un souci fréquent des patientes est la crainte qu'allaiter ne déclenche une poussée. Les données actuelles sont rassurantes :

• Les recommandations récentes indiquent une absence de sur-risque de poussée en post-partum chez les femmes atteintes de MC, avec un risque possiblement légèrement augmenté pour la RCH: donnée principalement issue de la cohorte prospective ECCO-EpiCom (209 femmes enceintes comparées à 209 femmes non enceintes).(Hoxha et al 2025)

• Des travaux plus anciens (Kane et Lemieux, 2005) avaient suggéré un signal d'augmentation du risque de poussée associé à l'allaitement, principalement chez les patientes atteintes de MC, mais cet effet disparaissait après ajustement sur l'arrêt du traitement : ce n'est donc pas l'allaitement en tant que tel qui semble en cause, mais l'arrêt (souvent injustifié) des traitements de fond au moment de l'allaitement.

• Des études plus récentes (Moffatt et al. ; Yu et al. ; revue systématique de Malhi et al.) confirment l'absence de différence de risque de poussée entre femmes allaitantes et non allaitantes, une fois ce facteur de confusion pris en compte.

Le traitement de fond ne doit pas être interrompu du seul fait de l'allaitement, sauf contre-indication formelle. L'arrêt intempestif des traitements, souvent motivé par la crainte (injustifiée) d'un risque pour l'enfant, est le principal facteur de risque de poussée en post-partum : pas l'allaitement lui-même.

3. Sécurité des traitements de la MICI pendant l'allaitement

Le frein principal à l'allaitement chez les patientes atteintes de MICI reste la crainte, largement répandue, que les traitements de fond soient dangereux pour l'enfant allaité. Or, la grande majorité des molécules utilisées dans la MICI sont aujourd'hui considérées comme compatibles avec l'allaitement.

Rappel: (Pour plus d’informations: voir notre Formation Pharmacologie)

La compatibilité d’un médicament avec l’allaitement repose sur l’évaluation de plusieurs paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Ces facteurs influencent la quantité de substance active qui passe dans le lait maternel ainsi que sa capacité à être absorbée par le nourrisson ; Demi-vie plasmatique du médicament, Biodisponibilité orale chez le nourrisson, Dose administrée et fréquence d’administration (L’évaluation repose habituellement sur le Relative Infant Dose (RID), qui compare la dose reçue via le lait maternel au poids corporel du nourrisson à la dose maternelle. ), la Lipophilie , la Masse moléculaire , la Liaison aux protéines plasmatiques et le Mode de transfert dans le lait maternel.

Aminosalicylés (mésalazine, sulfasalazine, balsalazide, olsalazine)

Passage minime dans le lait, sous forme de métabolites uniquement. Considérés comme compatibles avec l’allaitement maternel. Il est toutefois conseillé de surveiller l'apparition d'une diarrhée sanglante néonatale avec la sulfasalazine (plusieurs cas rapportés dans les années 1980).

Corticoïdes (prednisone, budésonide)

Faibles concentrations dans le lait, pic atteint environ 2 heures après la prise. Un délai de 4 heures entre la prise et la tétée est parfois évoqué mais généralement jugé superflu au vu des faibles niveaux retrouvés. Ils sont compatibles avec l’allaitement

Thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine)

Considérées comme à faible risque. Les métabolites actifs sont le plus souvent indétectables dans le sang du nourrisson allaité, et aucune anomalie clinique ou de développement n'a été rapportée dans les études de suivi (Gardiner et al., Moretti et al., Sau et al.). Une neutropénie asymptomatique a été ponctuellement rapportée, sans conséquence clinique majeure ; une surveillance simple suffit. Ces molécules sont compatibles avec l'allaitement.

Méthotrexate et ciclosporine, tacrolimus

• La compatibilité du méthotrexate en cas d'allaitement est variable en fonction des doses : les faibles doses hebdomadaires à visée immunosuppressives sont considérées compatibles avec l’allaitement maternel (E-lactancia, Lactmed). A noter: on retrouve des informations de contre indication dans l’article de Hoxha et al 2025, mais qui sont basées sur un article dans une revue sur le cancer et non sur des doses immunosuppressives. 

• La ciclosporine et le tacrolimus sont considérés comme compatibles avec l’allaitement

Anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol)

Ce sont de grosses molécules , à biodisponibilité orale quasi nulle : le peu qui passe dans le lait est probablement dégradé dans le tube digestif du nourrisson avant absorption. Les concentrations lactées mesurées sont très inférieures au seuil de 10 % de la dose maternelle habituellement retenu comme rassurant. Aucun effet indésirable majeur n'a été rapporté chez les nourrissons suivis. Ces molécules sont considérées comme compatibles avec l'allaitement et peuvent être poursuivies sans interruption.

Anti-intégrines (védolizumab, natalizumab) et anti-IL-12/23 (ustékinumab)

Le védolizumab et l'ustékinumab sont considérés à faible risque, avec des données encore limitées mais rassurantes (développement normal des nourrissons suivis, pas d'augmentation des infections). Le natalizumab, moins documenté, est plutôt à éviter par prudence.

Molécules plus récentes (risankizumab, mirikizumab, inhibiteurs de JAK :tofacitinib, filgotinib, upadacitinib , modulateurs du récepteur S1P : ozanimod, étrasimod)

Les données sont encore insuffisantes pour établir une sécurité formelle. Les inhibiteurs de JAK et les modulateurs S1P sont actuellement plutôt déconseillés pendant l'allaitement, faute de données ; pour le tofacitinib, si son usage est jugé indispensable, une suspension temporaire de l'allaitement (de l'ordre de 18 à 36 heures après la dernière prise selon la forme galénique) est proposée. 

Le risankizumab et le  mirikizumab ont une masse moléculaire élevée (146000 Da) et une faible biodisponibilité orale, ce qui semble rassurant, mais la base de données lactmed mentionne d’attendre 15 j avant de reprendre le traitement pour éviter une exposition importante du nouveau-né.

Antibiotiques associés à la MICI

• Amoxicilline-acide clavulanique : faible risque, utilisable si besoin.

• Ciprofloxacine : faible passage lacté ; en cas de prudence souhaitée, un délai de 3-4 heures entre la prise et la tétée peut être proposé, bien qu'aucun sur-risque ostéo-articulaire n'ait été démontré chez le nourrisson.

• Métronidazole :  compatible avec l'allaitement  , e-lactancia indique que certains auteurs proposent une fenêtre de 12-24h sans exposition au lait maternel après une dose de 2g (mais pas pour des doses inférieures) pour limiter l’exposition du nourrisson

• Vancomycine orale (traitement de l'infection à Clostridioides difficile) : compatible avec l’allaitement

  
  

Médicaments utilisés pour les explorations complémentaires (coloscopie, IRM) en cas de Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique, et allaitement

Les patientes atteintes de MICI sont amenées à réaliser régulièrement des explorations complémentaires (coloscopie de surveillance, IRM) dont les modalités inquiètent souvent les mères allaitantes, alors que les données disponibles sont rassurantes.

Coloscopie : sédation et préparation colique

Il n'y a pas lieu d'interrompre l'allaitement pour la préparation à une coloscopie ni après la sédation habituellement utilisée (midazolam, fentanyl, propofol) : ces molécules passent en quantités minimes dans le lait et sont rapidement éliminées. La mère peut reprendre l'allaitement dès qu'elle est suffisamment réveillée pour le faire en toute sécurité. Concernant les produits de préparation colique :

• Les macrogols (polyéthylène glycol, ex. Movicol®, Laxido®, KleanPrep®) sont très peu absorbés au niveau digestif et compatibles avec l'allaitement.

• Le picosulfate de sodium (Picolax®) n'est pas absorbé par le tube digestif ; son métabolite actif, bien qu'absorbé, n'est pas détectable dans le lait. L'allaitement peut se poursuivre normalement.

• Le séné (laxatif stimulant) n'a pas montré de différence de fréquence de selles molles ou de diarrhée chez les nourrissons allaités par des mères en ayant pris, dans un essai randomisé en double aveugle portant sur plusieurs centaines de femmes.

• Les lavements phosphatés et le bisacodyl ont une biodisponibilité orale très faible et ne nécessitent pas d'interruption de l'allaitement. 

Il est utile de rassurer les patientes sur le fait que le jeûne de 24 heures précédant l'examen peut diminuer transitoirement et légèrement la production lactée, mais que la reprise de tétées fréquentes permet généralement de la rétablir rapidement.

IRM et produits de contraste gadolinés

Les produits de contraste à base de gadolinium (gadotérate, gadodiamide, gadobénate, gadopentétate, gadotéridol, gadobutrol, etc.), utilisés en IRM, passent en quantités infimes dans le lait maternel (de l'ordre de moins de 1 % de la dose administrée retrouvée dans le lait, dont seule une fraction minime , de l'ordre de 0,8 % ,est absorbée par le tube digestif du nourrisson). Sur cette base, les sociétés savantes de radiologie (Royal College of Radiologists, American College of Radiology, European Society of Urogenital Radiology, Royal Australian and New Zealand College of Radiologists) considèrent qu'il est possible de poursuivre l'allaitement normalement après une injection de gadolinium, sans nécessité d'interrompre les tétées ni de tirer et jeter le lait pendant 24 heures, comme cela a longtemps été recommandé par excès de précaution. Si la mère souhaite néanmoins observer une précaution, un délai de 12 à 24 heures (jamais plus) peut être proposé, en lui suggérant de tirer son lait à l'avance pour nourrir l'enfant pendant cet intervalle.

Vaccination du nourrisson en cas de maintien du traitement maternel

Une question fréquente concerne la vaccination de l'enfant lorsque la mère poursuit son traitement de fond pendant l'allaitement, notamment par biothérapie. Il est important de distinguer deux situations, qui appellent des réponses différentes :

• Exposition in utero (traitement maternel pendant la grossesse) : les recommandations européennes (ECCO) préconisent de différer les vaccins vivants atténués (BCG, rotavirus) chez l'enfant exposé in utero à une biothérapie, jusqu'à l'âge d'un an ou jusqu'à ce que la molécule ne soit plus détectable dans le sang du nourrisson. Les recommandations nord-américaines (AGA) proposent un délai de 6 mois pour tout enfant exposé in utero à une biothérapie, à l'exception du certolizumab pegol (qui, ne traversant pas ou peu le placenta, ne justifie pas cette précaution). Cette prudence s'appuie notamment sur des cas rapportés d'infection disséminée à BCG chez des enfants ayant reçu ce vaccin vivant après exposition in utero à une biothérapie.

• Exposition par le lait maternel uniquement (traitement maintenu pendant l'allaitement, sans exposition in utero, ou après la période de prudence liée à celle-ci) : la situation est différente. Compte tenu de la biodisponibilité orale quasi nulle des anti-TNF et autres biothérapies et des quantités infimes retrouvées dans le lait, les vaccins inactivés et les vaccins vivants sont considérés comme sûrs chez l'enfant allaité par une mère traitée par biothérapie ; l'enfant n'est pas considéré comme immunodéprimé du seul fait de cette exposition lactée. Le bénéfice du respect du calendrier vaccinal national est jugé supérieur au risque théorique lié à l'exposition résiduelle par le lait.

En pratique, si un vaccin vivant (rotavirus notamment) est administré à un nourrisson dont la mère est sous immunosuppresseur ou biothérapie, il peut être proposé par précaution des mesures d'hygiène simples (port de gants lors des changes dans les jours suivant la vaccination), bien que le rationnel de cette précaution reste discuté dans la mesure où l'enfant n'est pas immunodéprimé.

4. Taux d’allaitement en cas de MICI

Malgré ces données globalement rassurantes, les taux d'allaitement restent bas chez les femmes atteintes de MICI par rapport à la population générale. Plusieurs études (notamment le registre PIANO et une étude prospective de Tandon et al.) mettent en évidence :

• Une perception erronée fréquente : dans une enquête menée dans six pays méditerranéens, moins d'un tiers des femmes atteintes de MICI interrogées avaient allaité, alors que moins de la moitié pensaient même que l'allaitement était possible en cas de MICI.

• Des inquiétudes centrées sur les traitements : crainte d'un effet néfaste des médicaments sur le nourrisson, dans un contexte où jusqu'à 13 % des patientes rapportent avoir interrompu un traitement pour pouvoir allaiter,  souvent sans justification médicale réelle.

• Des difficultés « classiques » de la lactation (production insuffisante, difficultés de mise au sein) qui s'ajoutent aux inquiétudes propres à la MICI, et qui restent la première cause déclarée d'arrêt précoce de l'allaitement dans cette population.

• Une hétérogénéité des pratiques et des messages selon les professionnels consultés : dans une étude canadienne, la quasi-totalité des gastro-entérologues interrogés maintiendraient un traitement par mésalazine orale pendant l'allaitement, contre moins de la moitié des autres spécialistes et moins d'un tiers des généralistes : signe d'un besoin de formation continue sur ce sujet.

• Un lien entre mode d'accouchement et allaitement observé dans la population générale (moindre initiation, plus de difficultés et d'arrêt précoce après césarienne), mais qui n'est pas systématiquement retrouvé dans les cohortes spécifiques MICI.

5. Allaitement et douleurs spécifiques 

Les mères qui allaitent tout en ayant des MICI sont confrontées à des défis importants dans la gestion de leurs douleurs et de la fatigue chronique qui les amplifie. Même en période de rémission, beaucoup de mères présentent des douleurs abdominales résiduelles, des crampes, de l'inconfort digestif et des troubles du transit. Ces douleurs peuvent être majorées par la fatigue, le manque de sommeil et une alimentation contrainte par la logistique du post-partum. 

Les mères peuvent également ressentir des douleurs extra-digestives comme arthrite, douleurs articulaires, douleurs lombaires (qui vont empêcher parfois toute tentative de portage), voire manifestations cutanées douloureuses. Ces douleurs peuvent rendre certaines positions d’allaitement inconfortables et/ou douloureuses et engendrer par la suite des crevasses liées au mauvais positionnement du bébé. 

Indépendamment des MICI, les mères peuvent cumuler tout cela avec les douleurs classiques du post-partum : périnéales, cicatrices, ligamentaires, mammaires… Chez ces mères, ces douleurs peuvent être plus difficiles à gérer car elles s’ajoutent à la fatigue et aux douleurs préexistantes. 

Toutefois l’ocytocine peut théoriquement réduire ces sensations douloureuses et améliorer la digestion. 

6. Recommandations pratiques pour les professionnels de santé

1. Informer précocement, idéalement dès la période préconceptionnelle ou en anténatal, sur la compatibilité de l'allaitement avec la grande majorité des traitements de la MICI : l'incertitude et le manque d'information sont les premiers freins identifiés.

2. Ne pas recommander l'arrêt du traitement de fond du seul fait de l'allaitement, sauf contre-indication formelle (méthotrexate notamment) ; rappeler que c'est l'arrêt du traitement, plus que l'allaitement lui-même, qui expose au risque de poussée.

3. Anticiper les difficultés pratiques de la lactation (production de lait, mise au sein) au même titre que pour toute mère, en orientant vers une consultante en lactation en cas de besoin. Ces difficultés restent la cause la plus fréquente d'arrêt précoce, avant même les préoccupations liées à la MICI.

4. Privilégier une prise en charge multidisciplinaire (gastro-entérologue, obstétricien/sage-femme, spécialiste en médecine materno-fœtale, consultante en lactation, diététicienne), associée à de meilleurs résultats en péripartum selon les données disponibles. Adapter les traitement (par exemple éviter l’ibuprofène qui peut faire déclencher des crises douloureuses); et orienter la mère allaitante vers une diététicienne afin d’ajuster son alimentation aux besoins spécifiques liés à la grossesse et à l’allaitement spécialement pour les mères atteintes de maladie de Crohn qui entraîne davantage de malabsorptions/carences que la rectocolite hémorragique. (B12, folates, ADEK, électrolytes si diarrhées, graisses, pertes en fer.) 

5. Ajuster les positions d’allaitement aux besoins spécifiques: en cas de stomie, une position comme la position Gestalt permettra d’éviter tout appui sur la poche de stomie.

Conclusion

L'allaitement du nourrisson par une mère atteinte de MICI est globalement sûr, tant pour la mère (pas de sur-risque de poussée imputable à l'allaitement lui-même) que pour l'enfant (la majorité des traitements de fond, y compris la plupart des biothérapies, étant compatibles). 

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