Allaitement et immunosuppresseurs en cas de greffe d’organe

Allaitement et immunosuppresseurs en cas de transplantation d’organes

A l'occasion de la publication de mon article "Breastfeeding Consultation in Organ Transplantation Recipients: Theoretical Background and a Case Report" dans le magazine "Breastfeeding &Lactation", je vous propose un résumé des points importants de l'allaitement et les traitements immunosuppresseurs en cas de transplantation d'organes

L'allaitement maternel présente de nombreux avantages, tant pour la mère que pour l'enfant. La plupart des organismes de santé recommandent l'allaitement maternel exclusif pendant au moins six mois, puis pendant deux ans ou jusqu'à ce que la mère ou l'enfant décide de se sevrer. (OMS, LANCET).

La ​​transplantation d'organes est une intervention vitale en cas de maladie organique. Elle implique pour le receveur un traitement immunosuppresseur à vie afin que l'organisme accepte le greffon. De plus en plus de grossesses surviennent chez les femmes transplantées.

Il existe un registre international répertoriant les cas de grossesse chez les personnes transplantées, avec un suivi de l'évolution: accouchement, complications observées, allaitement , observation de la santé des enfants. (TRPI 2022)

L'allaitement après une transplantation d'organe reste une situation rare, source de confusion, car la plupart des médicaments immunosuppresseurs ont une notice déconseillant l'allaitement.

L'allaitement maternel était autrefois contre-indiqué en raison du traitement immunosuppresseur, mais des traitements compatibles existent désormais, même si, pour certains médicaments, l'allaitement maternel est encore déconseillé en raison du manque d'informations sur leur toxicité.

Les taux d'allaitement maternel sont en hausse dans cette population : de moins de 10 % au début des années 1990, ils sont passés à 35 % en 2012, puis à 44 % en 2012 pour la transplantation rénale (Anderson BMed 2020), et jusqu'à 80 % plus récemment (RAPPORT TPRI)

Allaitement et immunosuppresseurs

Les receveurs de greffe suivront un traitement intensif comprenant plusieurs médicaments pour favoriser l'acceptation de l'organe et empêcher leur système immunitaire de réagir au greffon et de l'attaquer. Ces médicaments varient en fonction de l'organe transplanté. Le traitement immunosuppresseur nécessite généralement une association de plusieurs médicaments, et pour certains, leur concentration sanguine sera surveillée afin d'ajuster les doses.

Ces médicaments sont généralement utilisés pour prévenir le rejet d'organe et maintenir la tolérance du greffon.

Un traitement d'induction est généralement suivi d'un traitement d'entretien tant que le greffon est fonctionnel.

Sadonikova et al rapportent que certains professionnels de santé sont réticents à l’allaitement chez les patientes porteuses de greffe: Plusieurs médecins participant à cette étude ont conseillé aux patientes de tirer leur lait et de jeter leur lait jusqu’à ce que l’innocuité des médicaments soit établie, entraînant un sevrage chez certaines mères.

D’autres études mettent en avant les méconnaissances des mères sur la compatibilité des traitements avec l’allaitement. (Bartosz Korzeb et al, De Philippi et al) 

Après une transplantation d'organe, les grossesses présentent un risque élevé : les naissances prématurées sont plus fréquentes et le risque de faible poids à la naissance est plus élevé (NTPR, McKINZIE). Concernant la transplantation rénale, les taux de pré éclampsie, de diabète gestationnel, de césarienne et d'hypertension gravidique sont plus élevés (Shah et al.). Ces pathologies peuvent avoir un impact sur l'allaitement.

McKINZIE et al. rapportent également les effets précoces du traitement immunosuppresseur chez le nourrisson (dus à une exposition in utero) : dysfonctionnement rénal dû aux inhibiteurs de la calcineurine, myélosuppression due à l'azathioprine et diminution du nombre de cellules immunitaires circulantes avec plusieurs agents. Ces effets sont de courte durée, mais la diminution du nombre de cellules immunitaires peut prédisposer le nourrisson à des complications infectieuses accrues au cours de sa première année de vie. En utilisant des estimations de doses relatives chez le nourrisson, presque tous les immunosuppresseurs couramment utilisés sont probablement sans danger pendant l'allaitement, compte tenu de l'exposition limitée du nourrisson.

Plusieurs  médicaments immunosuppressurs  sont  compatibles avec l’allaitement avec peu de transfert dans le lait maternel, et le suivi des enfants exposés in utero et pendant l’allaitement est rassurant:

• Ciclosporine

• Tacrolimus

• Aziathropine

• Corticoïdes au long cours

Les médicaments non recommandés en cas d’allaitement sont:

• Mycophenolate mofetil (MMF): il est contre-indiqué durant la grossesse donc on ne dispose pas d’information sur son transfert dans le lait maternel et il est à éviter pendant l’allaitement

• Mtor inhibitors: Sirolimus,  Temsirolimus, Everolimus. 

Ils présentent probablement un faible transfert dans le lait maternel mais leur demi vie est longue. Il y a peu d’informations sur leur utilisation en cas d’allaitement aussi leur utilisation est à éviter

• Les anticorps type basiliximab

 Ce sont de très grosses molécules protéiques, dont la quantité dans le lait maternel est probablement faible. Leur absorption est peu probable car elles sont détruites dans l'estomac du nourrisson. Certains anticorps ne sont pas suffisamment connus pour l'allaitement (par exemple, la globuline antithymocite, le basiliximab) ; il est donc recommandé d'interrompre l'allaitement pendant leur utilisation. Le rituximab dispose de davantage de données : la dose relative administrée au nourrisson est de 0,1 % ou moins, plusieurs nourrissons ont été allaités en toute sécurité grâce à l'utilisation de rituximab par leur mère et le risque semble faible.

• Bétalecept : nous disposons de peu d'informations concernant l'allaitement et son excrétion dans le lait maternel. Sa très longue demi-vie (8 à 10 jours) implique également une présence potentielle plus longue dans le lait maternel. Par conséquent, l'allaitement est déconseillé pendant son utilisation.

Rôle de l'IBCLC en cas de mère allaitante transplantée

Dans le cadre d'une consultation prénatale chez une personne transplantée, le rôle de la consultante en lactation sera de :

•  fournir des informations sur la compatibilité des médicaments et l'allaitement ;

•  fournir des informations prénatales : informer sur la gestion de l'allaitement dès les premiers jours, mais aussi sur les difficultés que la mère pourrait rencontrer dans son contexte particulier : allaitement d'un prématuré, allaitement après une césarienne, peau à peau, expression du lait ;

•  fournir un soutien et des conseils postnataux.

L’article plus détaillé, comprenant un case-report, rédigé par Elise Armoiry est disponible dans le magazine Lactation & Breastfeeding publié par l’association ELACTA.

Références:

• WHO. 

• Lancet. Breastfeeding series . 2016

• National Transplantation Pregnancy Registry 2022 Report

• Philip O Anderson. Breastfeeding after organ transplantation, Breastfeeding medicine Vol 15 n°2 fev 2020 p 69-71

• McKinzie CJ, Casale JP, Guerci JC, Prom A, Doligalski CT. Outcomes of Children with Fetal and Lactation Immunosuppression Exposure Born to Female Transplant Recipients. Paediatr Drugs. 2022 Sep;24(5):483-497. doi: 10.1007/s40272-022-00525-y. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35870080.

• Bartosz Korzeb, et al.Level of Knowledge of Post-Transplant Women About Breastfeeding During Immunosuppression, Transplantation Proceedings,Volume 56, Issue 4,2024,Pages 923-925, ISSN 0041-1345,

• DeFilippis EM, et al. Patient Perceptions and Knowledge Surrounding Pregnancy After Heart Transplantation: A Multicenter Study. Circ Heart Fail. 2024 Aug;17(8):e011741. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.124.011741. Epub 2024 Aug 1. PMID: 39087365; PMCID: PMC11335446.

• Christina L. Klein and Michelle A. Josephson. Post-Transplant Pregnancy and Contraception. CJASN 17: 114–120, 2022. 

• Anna Sadovnikova,^{et al} Comparison of Breastfeeding Practices in Mothers With Chronic Kidney Disease With or Without Kidney Transplantation BREASTFEEDING MEDICINE Volume 18, Number 11, 2023 ª Mary Ann Liebert, Inc