Les nouvelles directives chirurgicales pour la prise en charge de la mastite (Mitchell et al., JAMA Surgery 2026)

Cette publication représente le deuxième volet des directives de l'American Society of Breast Surgeons, de la Society of Breast Imaging et du College of American Pathology sur la prise en charge des maladies bénignes du sein et aborde les affections infectieuses et inflammatoires du sein lors de l’allaitement : mastite lactationnelle (ML), mastite granulomateuse (MG) et mastite périductale avec métaplasie squameuse des canaux lactifères* (PDM-SMOLD).

*La métaplasie squameuse est une modification bénigne (non cancéreuse) qui survient lorsque les cellules normales d'un tissu ou d'un organe sont remplacées par des cellules spécialisées appelées cellules squameuses. Ce type de changement se produit en réponse adaptative aux irritations ou inflammations répétées des tissus. La métaplasie squameuse survient souvent dans les voies respiratoires, les voies urinaires (en particulier la vessie) et le col de l'utérus. 

Les auteurs proposent en premier lieu des soins consistant en l’application de froid et l’évitement de drainage trop fréquents du sein, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et analgésiques.

Les massages du sein devraient être strictement évités car ils peuvent entraîner des lésions amenant vers une mastite infectieuse, un phlegmon ou un abcès. Trop de tirages et de tétées peuvent également entraîner une surproduction de lait et aggraver les symptômes et ne sont pas recommandés.

La plupart des mastites non infectieuses se résolvent avec ces mesures, à condition qu’il n’y ait pas eu de massage vigoureux, en quelques jours à une semaine.

Une mastite infectieuse peut survenir en cas d’application de chaleur, de massage vigoureux, et de tirages excessifs. On évitera le traitement antibiotique immédiat car une résolution spontanée est possible, il est recommandé d’attendre 24-48h à moins que la patiente ait une cellulite** franche.

**La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie consiste en des douleurs, une chaleur, un érythème qui se propage rapidement et un œdème. 

Si des antibiotiques sont nécessaires, le protocole indique de poursuivre l’allaitement , et de prescrire Dicloxacillin 500 mg per os 4/j pendant 10j en première intention. Cephalexin 50 mg 4/j pendant 10 j peut être utilisée pour une couverture plus large.

En cas d’allergie ou de SAMR, clindamycin 300 mg 4/j per os ou trimethoprim-sulfamethoxazole DS 2/j per os est recommandé.

Les compresses chaudes peuvent aggraver l’inflammation et l’infection et ne sont pas recommandées.

Abcès:

Les auteurs évoquent les aspirations sous échographie, indiquant que les aspirations à la seringue sont peu efficaces car les liquides sont très visqueux et l’aspiration souvent suboptimale , nécessitant de multiples procédures avec risque de drainage spontané. Les recommandations sont donc de réaliser un drainage chirurgical avec incision et pose d’un drain, le plus loin possible du complexe aréole mamelon. Une culture du fluide devrait être réalisée, et un écoulement de lait par l’incision est attendu et normal après le retrait du drain. Il est recommandé de tirer et allaiter au sein selon les besoins du bébé, en évitant les tirages si cela doit interférer avec le site de drainage. Il est déconseillé de toucher au site de drainage (essayer de le vider en appuyant par exemple). Des médicaments pour réduire la lactation (cabergoline) sont mentionnés . En France ces médicaments ont l’AMM de suppression de la lactation en situation pathologique.

Mastite granulomateuse

Mastite Granulomateuse (MG) Le diagnostic repose impérativement sur une biopsie au cœur confirmant des granulomes non caséeux, excluant ainsi le cancer, car la présentation clinique ressemble souvent à un abcès infectieux classique. La forme spécifique liée à Corynebacterium (mastite granulomateuse neutrophile kystique) doit être traitée empiriquement par de la doxycycline, tandis que la forme idiopathique ne justifie pas d'antibiotiques sans preuve bactérienne. La prise en charge privilégie les injections intra-lésionnelles de stéroïdes (triamcinolone) après aspiration, évitant les chirurgies invasives qui peuvent causer des déformations cosmétiques. Les cas réfractaires peuvent nécessiter des corticoïdes oraux ou des immunosuppresseurs comme le méthotrexate, souvent en collaboration avec un rhumatologue. La maladie est chronique et récidivante, pouvant mettre jusqu'à 18 mois à se résoudre, nécessitant un suivi rapproché jusqu'à la normalisation de l'imagerie. L'exérèse chirurgicale et la mastectomie sont considérées comme des dernières ressources en cas d'échec de tous les traitements médicaux. 

Mastite périductale avec métaplasie squameuse des canaux lactifères

La mastite Péri-ductale avec Métaplasie Squameuse (PDM-SMOLD). Également appelée maladie de Zuska, cette affection distincte implique une obstruction des canaux lactifères par une métaplasie squameuse, entraînant des abcès récurrents et des fistules. Le traitement initial inclut des antibiotiques couvrant le S. aureus et les anaérobies, ainsi que l'arrêt du tabac et l'ablation des piercings mammaires pour réduire l'inflammation. L'aspiration guidée par échographie est recommandée pour les abcès, mais l'exérèse chirurgicale est requise en cas de fistule persistante ou de récidives fréquentes. L'intervention chirurgicale définitive consiste en l'excision radiale des canaux malades sous le mamelon, corrigeant simultanément toute fente ou inversion du mamelon, et doit être réalisée en période de rémission inflammatoire. L'irrigation des canaux n'est pas recommandée comme traitement de première ligne en raison de résultats inférieurs à l'exérèse ciblée. Le pronostic est bon après une résection complète, mais la récidive est élevée si les canaux malades ne sont pas totalement retirés 

Bibliographie

Mitchell, K. B., et al. (2026). American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2025 Guidelines for the Management of Infectious and Inflammatory Lesions of the Breast. JAMA Surgery.